Главная \ Профилактика \ Первая помощь при неотложных состояних \ Оказание первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления

Первая помощь при неотложных состояних

« Назад

Оказание первой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления  06.02.2015 09:03

Синдром длительного сдавления (СДС) - один из наиболее тяжелых видов травм,
возникающих при различных катастрофах и стихийных бедствиях в результате завалов,
разрушений зданий, оползней.
Известно, что после атомного взрыва над Нагасаки (1945 г.) около 20% пострадавших имели
выраженные клинические признаки синдрома длительного сдавления или раздавливания. В 1988
году синдром длительного сдавления привлек внимание медиков как наиболее тяжелая и частая
патология при землетрясении в Армении, где было зарегистрировано более 2600 случаев СДС.
Высвобождение находившейся под завалом конечности, без предварительного наложения
кровоостанавливающего жгута или закрутки, часто приводит к резкому ухудшению состояния
пострадавшего с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольным
мочеиспусканием. Такое состояние и получило название краш-синдром или синдром длительного
сдавления (СДС). Данное состояние в литературе встречается так же под названием миоренальный
(мышечно-почечный) синдром или травматический токсикоз. Развитие синдрома, аналогичного
синдрому длительного сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный
срок. СДС возникает с началом компрессии. В ответ на длительное и сильное сдавление
развивается травматический и токсический шок, от которого умирают многие пострадавшие,
особенно при запоздалом освобождении из-под завалов. Другим пусковым механизмом является
феномен рециркуляции (восстановление циркуляции крови).
При СДС развитие патологического процесса обусловлено:
• недостаточным кровообращением (ишемией) в сочетании с венозным застоем частей тела,
подвергшихся сдавлению;
• сдавлением и травматизацией нервных стволов;
• некрозом (омертвлением) и разрушением тканей с последующим освобождением
токсических продуктов распада.
Основные компоненты патологического процесса при СДС начинают развиваться в
процессе компрессии (сдавления), и особенно интенсивно проявляются после освобождения
частей тела от сдавления.
У пострадавших с СДС чаще всего повреждаются конечности - в 81% случаев, в том числе
верхние – в 22%, нижние – в 59% случаев. Множественные травмы конечностей диагностированы
у 14,8% пострадавших. Сдавление мягких тканей груди, живота и таза составляют 42%. Для СДС
характерны как сочетанные, так и комбинированные повреждения.
Синдром длительного сдавления развивается в результате массивного одномоментного
поступления в кровь (при освобождении из под завала, сдавления) миоглобина и других
токсических продуктов, которые образовались при некробиотических изменениях в сдавленных
тканях (омертвение сдавленных мышц и других тканей). В дальнейшем миоглобин оседает в
почечных канальцах, забивает их просвет, что приводит к нарушению фильтрационной и
выделительной функции почек, и далее - к почечной блокаде и к тяжелой почечной
недостаточности. Развивается токсический шок. Пострадавшие погибают в ранние сроки после
травмы от шока, в течение 3 - 10 суток - от почечной недостаточности.
Опыт свидетельствует о том, что некоторым пострадавшим можно спасти жизнь и после
нескольких суток сдавления частей тела завалом, в то же время другие погибают через несколько
часов. Это зависит не только от времени сдавления, но и от компетенции в вопросе оказания
первой медицинской помощи при данном состоянии. Чтобы квалифицированно и своевременно
оказать первую медицинскую помощь при синдроме длительного сдавления, необходимо знать,
какие виды СДС выделяют.
Синдром длительного сдавления подразделяют:
32
1. СДС по видам компрессии:
Сдавление.
а) различными предметами, грунтом и т.п.;
б) позиционное.
Раздавливание.
2. По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности.
3. По сочетанию повреждений мягких тканей:
• • с повреждением внутренних органов;
• • с повреждение костей, суставов;
• • с повреждение магистральных сосудов и нервных стволов.
4. По тяжести состояния СДС различают (по М.И.Кузину):
• легкой степени тяжести;
• средней степени тяжести;
• тяжелой степени;
• крайне тяжелой степени.
5. По периодам клинического течения:
I. Период компрессии;
II. Период посткомпрессионный:
• ранний (1 – 3 суток);
• промежуточный (4 – 18 суток);
• поздний.
6. По комбинации СДС:
• с ожогами, отморожениями;
• с острой лучевой болезнью;
• поражением отравляющими веществами (ОВ) и аварийно химически опасными веществами
(АХОВ).
7. Осложнения:
• со стороны органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких,
перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.);
• необратимая ишемия конечности;
• гнойно-септические;
• тромбоэмболические.
Тяжесть синдрома определяется степенью ишемии (нарушения кровоснабжения) тканей при
сдавлении, которая независимо от площади и времени сдавления может существенно различаться.
От степени нарушения кровоснабжения и ее правильного определения в момент оказания первой
медицинской помощи во многом зависит судьба пострадавшего.
Перед высвобождением пострадавшей конечности от сдавления необходимо выше места
сдавления наложить жгут (закрутку), как при временной остановке кровотечения. Крайне
необходимо ввести обезболивающее средство (раствор промедола 2% - 1,0 мл, анальгина 50% -2,0
мл, седалгин и т. д.).
После высвобождения пострадавшего из-под завала необходимо определить степень
нарушения кровоснабжения тканей, от которой в решающей степени зависит правильность
дальнейших действий по оказанию медицинской помощи.
При синдроме длительного сдавления выделяют четыре клинических степени ишемии (по
М.И.Кузину), которые очень важны в определении тактики спасателя при оказании первой и
доврачебной медицинской помощи:
• Первая степень  – легкая (ишемия компенсированная – полного прекращения
кровообращения не было). Развивается при сдавлении сравнительно небольших объемов мягких
тканей, чаще сегмента конечности с экспозицией, не превышающей 4 часа. В этом случае
сдавление не приводит к нарушению кровообращения и обмена веществ в сдавленной конечности.
При такой ишемии активные движения сохранены, т.е. пострадавший может самостоятельно
двигать пальцами и другими частями сдавленной конечности, есть тактильная (чувство
прикосновения) и болевая чувствительность. В этом случае жгут, наложенный перед
высвобождением сдавленной конечности, после высвобождения необходимо срочно снять,
угрозы омертвления конечности нет.
33
• Вторая степень – средней тяжести (ишемия некомпенсированная). Развивается при
сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 6 часов. При такой
ишемии тактильная и болевая чувствительность не определяется, активных движений нет, но
пассивные движения сохранены, т.е. можно свободно согнуть и разогнуть пальцы и другие части
поврежденной конечности легкими усилиями руки оказывающего помощь. Трупного окоченения
мышц сдавленной конечности нет. При этой степени через 6-12 часов от начала нарушения
кровообращения начинает развиваться гангрена конечности. Жгут в данной ситуации также нужно
срочно снять, так как его пребывание на конечности опасно продолжением ишемии от сдавления
жгутом, что может привести к гибели конечности. Сроки лечения составляют 1,5 – 3 месяца.
Летальность среди пострадавших не превышает 30%.
• Третья степень – тяжелая (ишемия необратимая). Развивается при сдавлении одной или
нескольких конечностей в течение 7 - 8 часов. Характеризуется выраженным шокообразным
синдромом, острой почечной недостаточностью. Тактильная и болевая чувствительность
пострадавших конечностей отсутствует. Появляется главный признак – утрата пассивных
движений, отмечается трупное окоченение мышц сдавленной конечности. В этом случае жгут
снимать нельзя. Сохранение конечности невозможно! Летальность пострадавших при этой
степени достигает 30 - 70%.
• Четвертая степень – крайне тяжелая (некроз мышц и других тканей – признаки сухой или
влажной гангрены конечности). Развивается при сдавлении больших массивов мягких тканей
(двух и более конечностей), с экспозицией 6-8 и более часов. Характеризуется быстрым развитием
тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточности, приводящих к смерти в течение первых
2-3 суток. Быстро развивается гангрена конечности. Выживают отдельные пострадавшие. В этом
случае жгут так же снимать нельзя. Сохранение конечности невозможно!
После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как
правило, удовлетворительное. Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших
беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную
окраску, со следами сдавления (вмятины). Отмечается ослабленная пульсация на периферических
артериях поврежденных конечностей. Затем быстро развивается отек конечностей. Они
значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов
исчезает в результате отека мягких тканей и спазма артериол. Конечность становится холодной на
ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая
слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, резкое учащение пульса
(тахикардия), артериальное давление снижается до низких цифр. Пострадавшие ощущают
значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения.
Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома длительного сдавления является
олигоурия (уменьшение диуреза) - количество выделенной мочи в течение первых двух суток
снижается до 50-200 миллилитров в сутки. При тяжелых формах иногда наступает анурия
(отсутствие мочи). Восстановление артериального давления не всегда приводит к увеличению
диуреза. Моча имеет высокую плотность (1025 и выше), кислую реакцию и красную или бурую
окраску, обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина.
Оказание медицинской помощи пострадавшим с СДС
Первая помощь оказывается на месте происшествия. Устранение боли, уменьшение
психоэмоционального напряжения у пострадавших в очаге катастрофы следует осуществлять при
первой возможности еще до освобождения их от сдавливающего фактора.
Основные задачи, стоящие при оказании первой медицинской и первой врачебной
помощи при СДС включают в себя:
• устранение травмирующего фактора;
• устранение дыхательных нарушений;
• остановка кровотечения;
• устранение боли и психоэмоционального возбуждения;
• уменьшение поступления токсинов в кровь из размозженных
тканей;
• восстановление объема циркулируемой крови (ОЦК) с помощью инфузионной терапии.
При возможности необходимо выполнить:
- внутривенное переливание кристаллоидных растворов - 0,9% - 400,0 раствор хлорида
натрия, раствор Рингера, лактасол, ацесоль, 5-10-20% растворы глюкозы;
34
- внутривенное переливание коллоидных растворов - полиглюкин, 5% раствор альбумина,
плазма;
- коррекцию ацидоза (состояние при котором рН крови сдвигается в кислую сторону) – при
этом производится переливание 20% - 100,0 или 200,0 мл раствора гидрокарбоната натрия
(сода пищевая);
• надежную иммобилизацию конечности табельными (шины лестничные Крамера,
пневматические, пластмассовые, фанерные) и подручными (палки, доски и др.) средствами;
• обеспечение быстрой и безопасной отправки пострадавшего на второй этап медицинской
эвакуации.

 

Действия спасателя в очаге поражения
I. В процессе извлечения
1. Освобождение пострадавшего при возможности начинают с головы и туловища.
Одновременно проводят борьбу с асфиксией – необходимо устранить нарушения дыхания: для
этого надо освободить верхние дыхательные пути от возможных инородных тел, придать
пострадавшему удобное возвышенное положение, ввести воздуховод. При необходимости
следует проводить искусственную вентиляцию легких дыхательным мешком «Амбу» или
искусственное дыхание методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» или «рот-воздуховод».
2. Перед освобождением пострадавшего от сдавления необходимо обезболить и
снять психоэмоциональное воздействие обстановки: внутримышечно вводят наркотический
анальгетик (раствор промедола 2% - 2,0 мл) из шприц-тюбика аптечки индивидуальной АИ-2
или одноразовым шприцем (раствор анальгина 50% - 2,0 мл и раствор седуксена 2,0 мл). При
отсутствии признаков повреждений органов брюшной полости дают выпить 40 - 70% алкоголь.
3. В момент освобождения конечности наложить резиновый жгут выше места
сдавления.
II. Сразу после извлечения пострадавшего необходимо
1. Произвести оценку состояния, ориентируясь на жалобы пострадавшего. Произвести
внешний осмотр: оценить цвет кожи и слизистых оболочек, характер пульсации на сонных
артериях, сухость или влажность языка и слизистой губ, наличие сознания. Осмотреть
конечность. При наличии полного размозжения или размозжения сегмента конечности жгут
необходимо оставить.
2. Ослабить жгут. При отсутствии кровотечения из крупных артерий жгут снять. При
возникшем кровотечении вновь наложить жгут. Показанием для оставления жгута являются
кровотечения из магистральных сосудов, разрушение или явный некроз (омертвление)
конечности.
3. Наложить асептические повязки на раны и выполнить тугое бинтование
конечности от периферии к центру - от кончиков пальцев стопы вверх.
4. После того, как вопрос со жгутом и повязками решен, необходимо произвести
транспортную иммобилизацию конечности с помощью стандартных шин или подручного
материала.
5. Охладить конечность пузырями со льдом или грелками с холодной водой.
6. Проводить мероприятия по устранению нарушения функции дыхания. Показана
ингаляция увлажненного кислорода. Необходимо согреть (укутать) пострадавшего. При
отсутствии тошноты и рвоты пострадавшему дают обильное питье. Можно давать теплый чай.
Желательно приготовить соле - щелочной раствор (на 1 литр воды берется 1 чайная ложка
соли и 1 чайная ложка питьевой соды), при необходимости для обезболивания - ввести
повторно наркотический анальгетик - раствор промедола 2% -1,0 мл, при выраженных
признаках шока производится инъекция преднизолона в дозе 90 мг.
7. Срочно эвакуировать пострадавшего на первый этап медицинской эвакуации или в
лечебное учреждение в положении лежа на носилках; при бессознательном состоянии - в
устойчивом боковом положении с введенным воздуховодом.
Основная цель первого этапа медицинской эвакуации – оказание пораженным первой
врачебной помощи. Ее оказывают сохранившие работоспособность в очаге поражения или в
непосредственной близости от него лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), мобильные
медицинские отряды (отряд первой медицинской помощи) в пригодных для этого помещениях
медицинских пунктов, медицинских подразделений.